Vegetativní systém

III. HODNOCENÍ VEGETATIVNÍ SOUSTAVY

Obsah:

1.Historie

2. Ortoklinotatické vyšetření

3. Vegetativní respirační reakce

4. Zkouška zadržení dechu

5. Reflex solární

6.Reflex sinokarotický

7. Reflex okulokardiální

8. Současnost

 

1.Historie

K objektivnímu vyšetřování vegetativního systému se v praxi využívají metodické přístupy, založené na sledování reflexního oblouku okulokariálního (Ascnner Dagnini), sinokarotického (Vasques Velsco), klinostatického (Danielopoly Caeniol), solárního (Andre Thomas – J.C. Roux). Uvedené tes­ty jsou metodicky, časově i materiálně nenáročné. V menší mí­ře se v denní praxi využívají i farmakologické testy a měře­ní kožního odporu.

Jsou známé změny dráždivosti a tonu vegetativní sousta­vy v závislosti na denní a noční době.Minimální změny byly diagnostikovány v ranních hodinách (okolo 4.00 hod). V pod­zimních a zimních měsících byl zaznamenán zvýšený tonus vagu.

Můžeme sledovat vegetativní synkinesy a vegetativní ref­lexy. Vyšetření musí probíhat za přesně stanovených zevních podmínek. Proband má být 30 minut před vlastním vyšetřením v klidu (sedět nebo ležet).

Měření srdeční frekvence provádíme subjektivními nebo objektivními metodami. Pro exaktní sledování doporučujeme např. využití elektrodového systému pro neklidové podmínky, s vedením signálu do integrátoru TF a dále do počítače, který sumuje počet tepů po l0ti sekundových intervalech s di­gitálním záznamem. Jiná varianta umožňuje vést signál z inte­grátoru na zapisovače s přesným vymezením sledovaných úseků. Jako optimální se jeví přenos signálu na jiné přenosné medium, či přímo do paměti počítače. Jako doplněk lze provádět sledování TK metodou odlehčené stě­ny cévní.

Nejběžnější metodou vyšetření vegetativního nervového sys­tému je reakce ortoklinostatická, která svou rychlostí pro­vedení (při zachování standardních podmínek) dává okamžité informace o dráždivosti a tonu vegetativní soustavy.

2. Ortoklinotatické vyšetření

Reakce ortoklinostatická (OKS) souvisí fylogeneticky a ontogeneticky se vzpřímeným stojem člověka a s chůzí. Pro vy­sokou citlivost a jednoduchost provedení bylo potvrzeno v mnoha dlouhodobých studiích přímo v provozech,že je dobrým indikátorem stresujících faktorů, odráží i nespecifické účin­ky působících nox.

Existuje celá řada metodických postupů hodnocení a prová­dění OKS vyšetření. Za nejlépe propracované pokládáme klasic­ké práce Servíta s určitou modifikací. Používáme lehátko 60 cm vysoké. Vyšetřovaného hodnotíme v období uklidnění, v ortostáze (ve stoji) a klinostáze (vleže) viz následující obrázky. V první fázi sledujeme TF vleže po 3mininutovém uklidně­ní (v poloze na zádech). TF zaznamenáváme v posledních 10 se­kundách každé minuty.

Ve druhé fázi následuje klidné pomalé postavení. Ve tře­tí fázi (ortostáze) zaznamenáváme TF celou minutu, vždy 10ti sekundových intervalech. Ve čtvrté fázi následuje opět pozvolná změna polohy těla leh. V poslední, páté fázi (klinostáze) leží vyšetřovaná osoba na zádech. Po dobu 1 minuty měříme uklidnění SF v l0ti sekundových úsecích.

Vlastní hodnocení ortoklinostatického vyšetření prová­díme buď orientačně z grafického záznamu nebo digitálně pomocí indexů.

TESTY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY – Ortoklinotatické vyšetření:

Žák Jiří

ORTOKLINOSTATICKÉ VYŠETŘENÍ

Při orientačním pos

uzování ortostatických hodnot můžeme hovořit o zvýšené dráždivosti s sympatiku, jestliže hod­noty v ortostáze nedosáhly takového snížení, aby se alespoň jedna vyrovnala výchozím hodnotám TF vleže. O zvýšené dráž­divosti vagu nás informují také údaje v ortostáze. Jestliže alespoň jedna hodnota byla stejná nebo nižší než byla nejniž­ší hodnota v období před ortostázou, hodnotíme nález jako zvý­šení dráždivosti vagu. Můžeme nalézt i patologický stav křivky, kdy hodnoty SF jsou stále vysoké, a ani při ortostáze nena­stává prakticky jejich výraznější změna.

Číselně hodnotíme:

Z I.……………….hodnota SF v první

desetisekundě po po­stavení – nejnižší SF vleže před posta­vením

Z II………………….naměřená hodnota SF ve druhé desetisekundě po postavení – nejnižší klidová SF za 10 sekund před postavením

Z III…………………zrychlení v šesté desetisekundě po pos­tavení tj. rozdíl naměřené hodnoty SF v šesté desetisekundě – výchozí nejniž­ší hodnota SF za 10 sekund

POZ………..………..průměrné ortostatické zrychlení

Z I + Z II + Z III

P0Z =

3

IL……….……………index ortostatické lability je rozdíl mezi maximální hodnotou TF naměřenou v ortostáze a nejnižší hodnotou TF v ortostáze ( absolutních hodnotách)

Norma: Muži ženy

ZI 4,0 4,3
Z II 1,45 1,29

Z III 1,84 1,54

PZO 2,42 2,40

nejlepší indikátor dráždivosti sympatiku

IL 3,2 3,6

Reakce klinostatická vyjadřuje stupeň dráždivosti vagu. Vypočítáme klinostatické zpomalení jako rozdíl mezi maximál­ní a minimální hodnotou SF v klinostáze. Výsledky hodnotíme následovně:

normální dráždění vagu: muži…..0,6 – 2,3 za 10 sekund

ženy……0,6 – 3,2 za 10 sekund

zvýšené dráždění vagu : muži…..zpomalení vyšší než 2 tepy za sekundu

ženy…..zpomalení vyšší než 3 tepy za sekundu

nízká dráždivost vagu : zrychlení do 0,5 tepů za 10 s

patologický stav : zrychlení pod 0,5 tepů za 10 s

3. Vegetativní respirační reakce

Vegetativní rovnováha je měněna dýchacími pohyby. Jedná se o změnu pracovního zatížení organismu, dále o redistribuci hemodynamiky tlaku v dutině hrudní, včetně metabolických změn souvisejících s výměnou plynů v plicích.

Proband je 12 krát za minutu (v pravidelných interva­lech) vyzván, aby se maximálně nadechl a vydechl. Tepová frekvence se snímá v období za 1. minutu před provedeným vyšetřením, během řízené dechové činnosti a 2 minuty po zvý­šeném dýchání – obr.č. 25.

4. Zkouška zadržení dechu

V další části vyšetření vegetativního systému provádíme zkoušku zadržení dechu na dobu 30 sekund. Registrace SF je 60 sekund před vyšetřením, dále při testu a potom po zadržení dechu (120 s).

5. Reflex solární

Při vyšetřování celkové vegetativní excitability se za­měřujeme na testování vegetativních reflexů, a to především na sledování exteroreceptivních reflexů kardiovaskulárních. Zaznamenáváme reflex solární (André Thomas — J.C.Roux, réflexe coeliaque hypotenseur, réflexe abdomino-cardial, réflexe du plexus solaire, réflexe du creux épigastrique).

Uvedený reflex má dostředivou dráhu z plexus solaris – nn.splachnici – thorakální úsek míšní, a zpětná dráha vede k inervační zóně cév abdominální oblasti a dále k cévám malého krevního oběhu (přes ganglion stellatum).

Uvedenou reakcí se zmenší průtok krevní v plicním obě­hu a zvýší se objem v abdominální části.

Vyšetřovaný leží na zádech, v klidu, 8 pootevřenými ústy a povoleným břišním svalstvem. Po dobu 20 sekund provede pomalou kompresi oběma rukama na epigastrium.

TESTY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY – Reakce hyperventilace:

Žák Jiří

TETY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY – Reakce na zadržení dechu:

Žák Jiří
6.Reflex sinokarotický

Ortoklinotatické vyšetření - zadržení dechu

Henringův reflex vagotonický se vybavuje z reflexogenní zóny na krku, v lokalitě rozvětvení a.carotis.

Je známo, že odpověď je větší u lidí středního a vyšší­ho věku. U skupiny s nízkým věkovým průměrem používáme del­ší dobu dráždění (20 sekund) než u starších probandů (doporučuje se 3 – 10 sekund).

Zásadně provádíme tlak jednostranně, vždy na pravém rozvětvení a.carotis.

7. Reflex okulokardiální

Nejčastěji využívanou reakcí v klinické praxi je reflex okulokardiální. Reflexní odpověď vzniká lépe u narkotizované osoby, než při plném vědomí. Často se s vybavováním reflexu můžeme setkat na interních odděleních při převádění paroysmálních tachykardií na sinusový rytmus. Tlakem na bulby vzniká reakce chronotropní, dromotropní tj. reakce jako při podráždění n.vagu.

Při exaktních studiích používáme k vybavení reakce okulokardiální speciální jednoúčelový kompresor o hmotnosti 250 mg, který se přikládá monookulárně vlevo na dobu 20 s. Srdeční frekvenci snímáme 120 sekund před vyšetřením, v průběhu působení tlaku na bulbus a po provedené kompresi 120 sekund.

Sledování vegetativních synkinez a jednoduchých vege­tativních reakcí může posoudit kvalitu a kvantitu odpovědí vegetativních funkcí.

Pro doplnění hodnocení vegetativní soustavy můžeme použít i dotazníkový test vegetativní lability dle KUDLIČKOVÉ.

Vlastní hodnocení nalezených změn je ovlivněno metodickým přístupem, systémem snímání, působením i jiných faktorů.

Proto sledujeme pomocí uvedených vegetativních testů vždy změny v návaznosti na sebe, před a po zátěži, nebo před působením noxy a po ukončení účinků. V menší míře využíváme srovnání mezi dvěma skupinami, z nichž jedna byla vystavena zevnímu vlivu a druhá nikoliv.

8. Současnost

Nynější možnosti testování vegetativní soustavy.

Současnost vědeckých poznatků v dané oblasti prezentuje ve svých pracích kolektiv autorů Doc. Ing. Salinger Jiří, CSc., Doc. MUDr. Stejskal Pavel, CSc., Prof. MUDr.Opavský Jaroslav, CSc., Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého Olomouc, kteří vyvinuli neinvazivní diagnostiku poruch regulace autonomní neuropatie s přihlédnutím k věku systémem VariaCardio TF4. Vyšetření variabilty srdeční frekvence, která je citlivým ukazatelem kardiovaskulární autonomní reaktivity se provádí za určitých podmínek, nejčastěji Ewingovou kardiovaskulární testovou baterií, dále výsledy se analyzují spektrální analýzou. Autoři navrhli a provedli standardizované, rutinní, neinvazivní a časově nenáročné vyšetření širokého spektra diagnóz. S tím souvisí i potřeba standardizace ukazatelů, parametrů a charakteristik, což je v souladu s pravidly zpracovanými ESC a NASPE 1996 a AHA 1996 návrh metodikcých postupů, umožňují aplikovat moderní diagnostické metody hodnocení HRV v celé řadě klinických oborů.

Systém VariaCardio TF4 je určený pro neinvazivní diagnostiku HRV, pro jejíž hodnocení využívá krátkodobých záznamů EKG, které jsou miniaturním radiovým (UHF) vysílačem telemetricky přenášeny společně s hodnotami R-R intervalů do přijímače (UHF) a dále do počítače. Ewingovy testy představují kardiovaskulární testovou baterii –test hlubokého dýchání, ortostatický test, Valsalvův manévr a tzv. hand-grip test. Výsledky časové analýzy HRV těchto vyšetření jsou zobrazeny graficky a tabulkově s uvedením celé řady parametrů a indexů. Spektrální analýza HRV (SAHRV) krátkodobých záznamů R-R intervalů, umožňující hodnotit vliv ANS (sympatikus, parasympatikus) na srdeční frekvenci během měnících se zátěží organismu. Standardní vyšetření HRV je prováděno v polohách LEH – STOJ – LEH.

3D zobrazení výsledků SAHRV a výstupní protokoly s uvedením parametru tzv. kardiální věk; A,B – normální nález aktivity ANS; C,D- značně snížená aktivita ANS.

9.Budoucnost hodnocení vegetativní soustavy představuje Task Force® Monitor – Neinvazivní hemodynamické monitorování

  • Beat-to-beat krevní tlak

  • Beat-to-beat výdej srdce a cardiac output

  • On-line a real time záznam vagal a sympatetického tonusu odvozeného ze srdeční frekvence a variability krevního tlaku

  • On-line a real time záznam citlivosti baroreflexu

  • On-line měření celkové periferní rezistence

  • Absolutní hodnoty beat-to-beat krevního tlaku jsou korigované s hodnotami naměřenými oscilometrickou metodou z arterie

  • Všechny analýzy jsou provázané on-line a v reálném čase

  • Kompaktní design

    task Force® Monitor je neinvazivní, diagnostický monitorovací systém, který monitoruje a nahrává všechny relevantní hemodynamické parametry jako jsou srdeční frekvence (HR), tepový srdeční výdej (SV), cardiac output (CO), krevní tlak (BP), celková periferní rezistenci (TPRI), sensitivita baroreflexu (BRRS), sympatetický tonus atd. pro pacienta velmi komfortním způsobem. Všechny parametry jsou zaznamenávány v reálném čase, beat-to-beat a jsou zobrazované jejich analogové a číselné hodnoty.

 

Systém kombinuje 4 metody měření:

  • kontinuální (beat-to-beat) měření neinvazivního krevního tlaku

  • impedanční kardiografie (pro měření SV a CO)

  • 6 kanálové EKG s vysokým rozlišením

  • měření neinvazivního krevního tlaku oscilometrickou metodou

 

 

Task Force® Monitor umožňuje přehled komplexních vztahů mezi různými parametry. Díky kontinuální real-time analýze srdeční frekvence a variability krevního tlaku poskytuje systém pohled na krátkodobé regulační mechanismy.

Toto umožňuje nejen vyhodnocení funkcí kardiovaskulárního systému, ale také jeho autonomní regulace.

Metody měření

Kontinuální měření krevního tlaku. Kontinuální (beat-to-beat) krevní tlak je zaznamenávaný z prstu. Průtok krve je měřený na základě intenzity světla procházejícího prstem. Prst je stlačený nafukovací manžetou, takže průtok krve je nezávislý na oscilaci krevního tlaku a je konstantní a lineární. Kvůli zachování konstantního průtoku krve je tlak v manžetě regulovaný v závislosti na krevním tlaku v artérii.

Oscilometrické měření krevního tlaku. Absolutní hodnoty krevního tlaku jsou měřené na velké artérii oscilometrickou metodou s manžetou umístěnou na rameni protilehlém k ruce, na které se měří kontinuální tlak krve. Tyto hodnoty jsou také používány ke kalibraci kontinuálního měření tlaku krve.

Impedanční kardiografie. Impedanční kardiografie (ICG) je zaznamenávaná pomocí 3 speciálních elektrod. Jedna elektroda je umístěná na krku, další dvě na hrudníku. Do těla je aplikovaný konstantní vysokofrekvenční proud a jsou snímány jeho změny způsobené objemem krve vypuzené ze srdce.

Elektrokardiogram. 6 kanálové EKG (Eindhoven I, II, III a Goldberger I, II, III) je zaznamenávané pomocí 4 EKG samolepicích elektrod. Vysoká vzorkovací frekvence EKG signálu umožňuje přesnou kalkulaci RR intervalu, RR variability (spektrální) stejně tak citlivost baroreflexu.

 

Oblasti použití

· Bezvědomí – stanovení podle direktiv (ESC, ACC, atd.) Neuropatie – včasná diagnostika a vyhodnocení

· Kardiostimulátor – nastavení a terapeutické sledování

· Vasoaktivní léky – vyhodnocení odezvy

· Hypertenze – stanovení základní příčiny a sledovaní terapie

· Pracovní lékařství – stanovení kondice

· Dialýza – hemodynamické monitorovaní

· Farmaceutický výzkum – vyhodnocování hemodynamických efektů

· Sportovní medicína – zátěžové testy a kondiční trénink

Dovozce a výhradní zastoupení pro ČR:

 

Kardio-Line spol. s r.o.

www.cnsystems.at

Literatura u autora.